skip to Main Content

Symptomen en diagnose van TSC

De symptomen van TSC zijn heel divers en kunnen in veel verschillende organen en orgaansystemen voorkomen: in de hersenen, de ogen, het hart, de nieren, in de longen, op de huid, in de mond en op de tanden. Niet alle organen of orgaansystemen hoeven aangedaan te zijn. In de jaren ’80 en ’90 van de vorige eeuw zijn er klinische criteria voor de diagnose TSC geformuleerd. Die hebben ervoor gezorgd dat de diagnose meer nauwkeurig gemaakt kan worden. Bij meer dan 80% van de personen die volgens de klinische criteria TSC hebben, worden nu DNA-afwijkingen aangetoond.

De diagnose TSC stellen

Een aantal verschijnselen van TSC kan al vóór of bij de geboorte duidelijk zijn, maar de meeste symptomen ontstaan in de loop van het leven. Daardoor kan het moeilijk zijn de diagnose TSC op jonge leeftijd te stellen. Soms is jarenlang onzeker of iemand wel of niet TSC heeft. De rode plekjes in het gezicht bijvoorbeeld zijn pas te zien vanaf een jaar of 5. Bij kleinere kinderen is ook het ontwikkelingsniveau nog niet goed te beoordelen. Vaak zijn dus meerdere onderzoeken en consultaties bij diverse specialisten nodig om een compleet beeld van de situatie te krijgen. Na het stellen van de diagnose is het erg belangrijk om vast te stellen welke orgaansystemen zijn aangedaan en hoe ernstig ze zijn aangedaan.  In 2012 zijn DNA afwijkingen van het TSC1 of TSC2 gen erkend als een onafhankelijk criterium om de diagnose TSC te stellen, onafhankelijk of er sprake is van klinische afwijkingen.

In 2012 is tijdens een congres in de VS overeenstemming bereikt op basis van welke criteria de diagnose TSC gesteld kan worden. Enerzijds door DNA afwijkingen van het TSC1 of TSC2 gen en door klinische afwijkingen. De klinische afwijkingen zijn vooral van belang voor de diagnose bij patiënten bij wie een DNA afwijking niet kan worden vastgesteld.

Belangrijke criteria:

  • afwijkingen van de gezichtshuid:
  • drie of meer rode knobbeltjes rond de neus en op de wangen (angiofibromen) of een verharde en verdikte plek (plaque) op het voorhoofd
  • twee of meer onder of in de nagelrand gelegen bindweefselknobbeltjes (periunguaal fibroom)
  • drie of meer gedepigmenteerde bleke vlekken (hypomelanotische maculae), vaak in de vorm van een boomblaadje, tenminste 5 mm in diameter
  • plaatselijke verdikking van de huid met een gerimpeld aspect zoals van een sinaasappelschil (peau de chagrin)
  • meerdere knobbeltjes op het netvlies (retinale hamartomen)
  • meerdere verharde en verdikte knobbels in de hersenschors (tubers) en andere aanlegstoornissen van de hersenen, zoals lijnen die van de wand van de hersenkamers naar het oppervlak van de hersenen verlopen en zichtbaar zijn op de MRI scan (migratielijnen)
  • knobbeltjes in de wand van de hersenkamers, vaak verkalkt (subependymale noduli)
  • een of meer goedaardige gezwellen in de wand van de hersenkamers (subependymale reuscelastrocytomen)
  • goedaardig gezwel in de wand van het hart (cardiaal rhabdomyoom), vaak al voor de geboorte aanwezig
  • woekering van vaat- en bindweefsel in de longen (lymfangioleiomyomatose)

De hersenen

Meer dan 90% van de mensen met TSC heeft hersenafwijkingen. Groepen zenuwcellen zijn niet op de goede plaats terecht gekomen in de hersenschors tijdens de zwangerschap. Ze liggen chaotisch door elkaar, waardoor de verbindingen tussen de zenuwcellen zich niet of slecht ontwikkelen. Het zijn aangeboren, goedaardige gezwellen die bij TSC tubers worden genoemd (en in medisch jargon: hamartomen). Je ziet ze in de hersenschors, maar ook dieper in de hersenen. Ze zijn dan eigenlijk blijven steken op hun weg van de hersenkamers naar het hersenoppervlak. Vooral de grote hersenen zijn aangedaan. Met MRI en ook wel met CT zijn de afwijkingen te zien.

De huid

Zo’n 80% van de mensen met TSC hebben huidafwijkingen.

  • De rode knobbeltjes en bultjes naast de neus, op de wangen en de kin zijn faciale angiofibromen. In feite zijn het kleine gezwellen die bestaan uit bindweefsel en bloedvaatjes. Zij ontstaan meestal rond het vijfde tot zevende levensjaar en breiden zich geleidelijk uit over het gezicht. Sommige ervan nemen ook in grootte toe en krijgen een steeds rodere of rood paarse kleur.
  • Een andere huidafwijking vormen de witte, pigmentloze espenbladvormige vlekjes. Deze vlekjes worden hypomelanotische maculae genoemd. Zij kunnen op het hele lichaam voorkomen en al bij de geboorte aanwezig zijn; het is dus een belangrijke eerste aanwijzing voor de mogelijkheid van TSC. Ook een witte haarlok komt wel eens voor.
  • De chagrijnhuid is een licht verheven, verdikte plek met een grillige begrenzing. Het lijkt op de schil van een sinaasappel. Als je deze huidaandoening krijgt is dat meestal vanaf een jaar of 10.
  • Rond de vinger- en teennagels en onder de nagelriemen kunnen goedaardige gezwelletjes ontstaan die uit bindweefsel bestaan: de Koenense fibromen. Deze gezwelletjes ontstaan tijdens de puberteit. Soms is er alleen maar een groef in de nagels zichtbaar. In een enkel geval kan zo’n gezwelletje gaan bloeden en moet het chirurgisch verwijderd worden.
  • Soms ook worden fibromen in de mond en op de neusslijmvliezen aangetroffen. Verder kunnen zachte, gesteelde fibromen of poliepjes in kleine of grote aantallen voorkomen in bijvoorbeeld liezen, oksels, nek of op de romp.

Het onderzoek van de huid gebeurt door een dermatoloog.

Huidaandoeningen:  angiofibromen in het gezicht in een beginnend en een vergevorderd stadium (1 en 2), witte pigmentloze vlekken (3 en 4), Koenense fibromen op de teennagels (5), chagrijnhuid (6) en fibromen op de rug en in de nek (7). 

De ogen

Ook oogafwijkingen kunnen bij TSC voorkomen, maar deze zijn klinisch veel minder belangrijk. Het meest komen kleine hamartomen in het netvlies voor. Deze kleine goedaardige gezwelletjes worden gezien bij ongeveer 50% van de mensen met TSC, en zijn vaak al in de eerste levensjaren aanwezig. Zij kunnen dus van groot belang zijn voor een tijdige diagnose. Daarnaast zie je in het netvlies soms zogenaamde mulberry spots (moerbeivlekken). Dit zijn kleine bloedvatkluwentjes. Ook zie je soms een ongelijkmatige verdeling van pigment. Al deze afwijkingen vormen geen echte bedreiging voor het oog of het gezichtsvermogen.

Hamartomen in het netvlies, hier (in tegenstelling tot meestal) centraal gelegen.

De nieren

De nieren zijn vaak aangedaan bij TSC na het eerste levensjaar.  Er kunnen cysten voorkomen – holle ruimtes, meestal met vocht gevuld – die veelal geen klachten geven. De andere aandoening vormen de zogenaamde angiomyolipomen. Zij vormen de belangrijkste nierafwijking bij TSC en komen bij 50 tot 85% van alle TSC patiënten voor. Angiomyolipomen zijn goedaardig, maar kunnen vervelende symptomen veroorzaken. Vrijwel altijd zijn er meerdere in beide nieren. Ze bevatten vet- en spierweefsel, maar vooral veel bloedvaten waarvan de wand zwak is en makkelijk scheurt. Dit veroorzaakt bloedingen in het nierweefsel of in het nierbekken. Zolang de angiomyolipomen klein blijven geven zij geen klachten; pas bij een doorsnede van meer dan 3,5 cm is er een reëel risico op een bloeding. Een bloeding veroorzaakt hevige, krampende pijn in de zij en in de rug, bloederige urine, of beide. Soms worden de nieren door de vele angiomyolipomen zo groot, dat deze als een gezwel aanvoelen, en door inwendige druk de werking van de nier belemmeren. Als gevolg van een of meerdere bloedingen en het verlies van nierfunctie kan bloedarmoede ontstaan. Bij een sporadisch optredende ernstige bloeding kan een shocktoestand optreden. Nierbloedingen zijn op volwassen leeftijd de meest voorkomende doodsoorzaak bij TSC.  Nuttige adressen zijn ook: Nierpatiëntenvereniging www.nvn.nl en de Nierstichting www.nierstichting.nl

Nieren: angiomyolipomen en cysten.

Het hart

Bij 40% van de mensen die TSC hebben komt een aangeboren, goedaardige tumor in het hart voor: de rhabdomyoom. Deze tumor wordt tegenwoordig vaak al tijdens de zwangerschap ontdekt als er een echo wordt gemaakt en als die er zit, is dat het eerste teken dat er sprake kan zijn van TSC. Meestal heeft het kind hiervan geen last, vooral ook omdat de tumor de neiging heeft om na de geboorte spontaan kleiner te worden en zelfs te verdwijnen. In een enkel geval is chirurgisch ingrijpen noodzakelijk, bijvoorbeeld als het rhabdomyoom zo groot is dat de bloedstroom in het hart er hinder van heeft. Ook kunnen na de geboorte hartritmestoornissen optreden, deze zijn meestal mild.

Drie rhabdomyomen (pijlen) in de linker hartkamer (LV)

De longen

Het longprobleem dat het meest voorkomt bij TSC heet lymfangioleiomyomatose, afgekort LAM. Deze aandoening komt bij bijna 40% van de volwassen vrouwen met TSC voor en uitsluitend bij volwassen vrouwen. Hoe dit komt is niet bekend, maar waarschijnlijk heeft het te maken met hormonen. Het grootste deel van hen heeft geen enkel symptoom van een longaandoening; hooguit 5% krijgt er uiteindelijk last van.

LAM wordt veroorzaakt door abnormale groei en deling van cellen die mutaties hebben in de TSC-genen. Deze LAM-cellen woekeren door de longen en veroorzaken vernauwing van de luchtwegen en bloedvaten. Ook ontwikkelen zich cysten, die meestal lucht bevatten, maar niet bijdragen aan de ademhaling. Als er problemen zijn is dat meestal kortademigheid, soms ook hoesten en een piepende ademhaling. Bij ongeveer 50% van de mensen met symptomen die bij LAM horen, wordt LAM voor het eerst ontdekt door een klaplong. De meeste mensen met LAM en hebben geen behandeling nodig. Soms is het nodig de symptomen, zoals kortademigheid, te bestrijden.

Mond en gebit

Putjes in het tandglazuur – vaak op de snijvlakken van de tanden – is ook een afwijking die hoort bij TSC. Deze leiden overigens zelden tot tandbederf. Ook fibromen op het tandvlees worden regelmatig gezien. Grote fibromen kunnen problemen geven omdat ze makkelijk gaan bloeden. Deze afwijking levert verder weinig problemen op, maar is vooral van belang bij het stellen van de diagnose.

Tandglazuur met kenmerkende afwijkingen in de vorm van zeer kleine putjes (dental pits).

Het skelet

Bij mensen met TSC kunnen karakteristieke veranderingen in het skelet optreden. Deze bestaan in de meeste gevallen uit kleine holtes in de botstructuur van schedel, vingers en tenen, botjes van middenhand en middenvoet en wervelkolom. Deze zijn echter zeldzaam en hebben weinig betekenis. Zij maken ook geen deel meer uit van de diagnostische criteria.

Epilepsie en verstandelijke beperking

70 tot 80% Van de mensen met TSC heeft op enig moment in zijn leven epilepsie. De hersenafwijkingen zijn hiervan de oorzaak. Kenmerk van epilepsie is een stoornis in de hersenfunctie die op onvoorspelbare momenten optreedt. Iemand die een toeval krijgt heeft vaak een daling van het bewustzijn of is bewusteloos. Vaak zie je ook onwillekeurige of schokkende bewegingen van (delen van) het lichaam.

Epilepsie is vaak het eerste teken dat er sprake is van TSC. Twee derde van de mensen met TSC krijgt de eerste aanvallen voor het vijfde jaar. Er is een sterk verband tussen de epileptische aanvallen en de ontwikkelingsachterstand en verstandelijke beperking die je ook vaak ziet bij mensen met TSC. De verstandelijke beperking is ernstiger als een kind met TSC al op jonge leeftijd epilepsie heeft. Als de epilepsie zich voordoet vóór het derde  jaar hebben kinderen met TSC in twee derde van de gevallen een verstandelijke beperking. Begint de epilepsie ná de leeftijd van 3 jaar, dan is dit slechts 20%. Mensen met TSC die nooit epileptische aanvallen hebben gehad, zijn in minder dan 10% van de gevallen in hun verstandelijke ontwikkeling achtergebleven. Van de mensen met TSC met een normale intelligentie heeft ongeveer 70% epilepsie.  Van de mensen met TSC met een verstandelijke beperking heeft vrijwel iedereen epilepsie.

De kans op een redelijke verstandelijke ontwikkeling is veel groter als er vroeg met medicatie behandeld wordt en de aanvallen verdwijnen. Meer informatie over salaamkrampen lees je hieronder.

Voor epilepsie en verstandelijke beperking zijn er tal van organisaties. Hieronder vind je er een aantal en meer vind je op de site onder ‘Patiënteninformatie’, nuttige adressen.

Salaamkrampen en medicatie voor epilepsie

Een vorm van epilepsie, die relatief vaak voorkomt bij baby’s met TSC, zijn de salaamkrampen of infantiele spasmen (syndroom van West). Hierbij hoort een zeer typische afwijking op het EEG, die hypsaritmie heet. Bij salaamkrampen heffen kinderen hun armen en benen omhoog en het hoofdje buigt naar voren. Dit lijkt op een oosterse begroeting, vandaar de naam. Deze ernstige vorm van epilepsie komt voor bij kinderen tussen drie en twaalf maanden. Bij een kind met TSC en het syndroom van West zijn de vooruitzichten voor de verstandelijke ontwikkeling niet goed, zelfs niet als het kind goed op de behandeling reageert.

Vaak gaat het syndroom van West op iets oudere leeftijd (2 tot 4 jaar) over in het zogenaamde Lennox-Gastaut syndroom. Het meest typische van deze vorm is het plotseling in elkaar zakken van de kinderen door abrupt verlies van de spierspanning. Bij een dergelijke aanval kan een kind akelig vallen of zich bezeren.
Het optreden van epileptische aanvallen kan worden onderdrukt door dagelijkse inname van medicijnen (anti-epileptica). De meest gebruikte anti-epileptica zijn carbamazepine, oxcarbazepine, natrium valproaat, clobazam, lamotrigine, topiramaat en levetiracetam. Bij het syndroom van West veroorzaakt door TSC reageren de salaamkrampen goed op vigabatrin (bij andere soorten door TSC veroorzaakte aanvallen bij oudere patiënten trouwens ook). Bij het syndroom van West kan men ook gebruik maken van bepaalde hormonen (ACTH, prednison), van clonazepam of van natrium valproaat.

Het gebruik van anti-epileptische medicijnen kan tot bijwerkingen leiden. Het optreden daarvan hangt onder andere af van de individuele gevoeligheid voor een medicijn en van de dosering. Bijwerkingen kunnen ook een gevolg zijn van het met elkaar combineren van verschillende medicijnen. Bij een individuele patiënt kan de neuroloog meestal niet precies voorspellen of er bijwerkingen zullen optreden, welk anti-epilepticum het beste zal werken en welke dosering nodig is. Men zal er letterlijk door vallen en opstaan achter moeten komen welk medicijn (of combinatie van medicijnen) in welke dosering het beste resultaat heeft met de minste bijwerkingen. Vigabatrin veroorzaakt bij 30-40% van de patiënten na langdurig gebruik beschadiging van het netvlies. Gebruik van vigabatrin gedurende 6-8 maanden wordt veilig geacht. Daarna loopt het risico langzaam op. Daarom wordt langdurig vigabatrin gebruik nu alleen geadviseerd als andere medicijnen onvoldoende werken en moet tijdens het gebruik regelmatig controle van de gezichtsvelden plaats vinden. Dit gezichtsveldonderzoek is echter niet mogelijk bij jonge kinderen en personen met een verstandelijke handicap. Vigabatrin is daarom voor hen minder geschikt. Een uitzondering op die regel vormen de kinderen met salaamkrampen (syndroom van West). Andere medicijnen werken daarbij zoveel minder goed dat vigabatrin samen met ACTH eerste-keus middel blijft. Omdat de behandeling met vigabatrin meestal niet langdurig hoeft te worden voortgezet bij kinderen met salaamkrampen, is het gevaar voor beschadiging van het netvlies ook niet heel groot. Wanneer het effect van vigabatrin heel goed is, is te overwegen dit langer door te gebruiken. Eventuele netvliesschade veroorzaakt concentrische verkleining van het buitenste deel van het gezichtsveld en leidt niet tot blindheid. Soms weegt dit risico niet op tegen ernstige aanvallen.

Het uiteindelijke doel van de behandeling is geen of zo weinig mogelijk aanvallen en zo weinig mogelijk bijwerkingen. Helaas reageren mensen met epilepsie door TSC vaak minder goed op de medicijnen dan epilepsiepatiënten die verder gezond zijn. Voor iedere patiënt moet een afweging gemaakt worden tussen de hoeveelheid medicijn en de hoeveelheid aanvallen en is het streven naar de situatie waar de patiënt zich het beste bij voelt. Het kan soms beter zijn toch wat aanvallen te accepteren dan volledig aanvalsvrij te zijn maar wel met veel bijwerkingen. Geen aanvallen en geen bijwerkingen is dus lang niet voor iedereen mogelijk.

Als de medicijnen onvoldoende werken, kunnen andere behandelmethoden worden geprobeerd. Een daarvan is het ketogene dieet dat in ongeveer 50% van de gevallen een forse vermindering van het aantal aanvallen of zelfs aanvalsvrijheid teweeg kan brengen. Het is een zwaar dieet dat voor kinderen en ouders moeilijk vol te houden kan zijn. Een andere mogelijkheid is nervus vagus stimulatie. Dit werkt bij een klein deel van de patiënten. Hierbij wordt een soort pacemaker ingebracht op een zenuw in de hals. Van daaruit worden regelmatige prikkels naar de hersenen gestuurd. Dit heeft in ongeveer een derde van de gevallen een vermindering van de aanvallen tot gevolg, maar ook hier is het aantal kinderen dat helemaal aanvalsvrij wordt klein.

Als de epilepsie slechts door één knobbel (tuber) in de hersenen wordt veroorzaakt kan operatie mogelijk zijn. Helaas zijn er bij TSC meestal meerdere tubers, en deze kunnen alle epilepsie veroorzaken. Operatieve verwijdering van alle of zelfs maar een aantal tubers is een illusie omdat er dan ook ernstige uitvalsverschijnselen zouden ontstaan. Toch valt in de toekomst een toename van het aantal chirurgische ingrepen vanwege epilepsie te verwachten. Deze verwachting is gebaseerd op de snelle progressie van de techniek om te midden van vele tubers die ene epilepsie veroorzakende tuber met zekerheid te kunnen aanwijzen. Deze techniek noemt men bronlokalisatie. Dit gebeurt met samenvoegen van radiologie (MRI), klinische neurofysiologie (EEG en MEG – magneto-encefalografie), klinische neurologie (aanvalstypering) en andere technieken. Alle hersenoperaties voor de behandeling van epilepsie bij kinderen vinden in ons land plaats in het UMC Utrecht.

Back To Top