Medische aspecten

De symptomen van TSC zijn heel divers en kunnen in veel verschillende organen en orgaansystemen voorkomen: in de hersenen, de ogen, het hart, de nieren, in de longen, op de huid, in de mond en op de tanden. Niet alle organen of orgaansystemen hoeven aangedaan te zijn. In de jaren ’80 en ’90 van de vorige eeuw zijn er klinische criteria voor de diagnose TSC geformuleerd. Die hebben ervoor gezorgd dat de diagnose meer nauwkeurig gemaakt kan worden. Bij meer dan 80% van de personen die volgens de klinische criteria TSC hebben, worden nu DNA-afwijkingen aangetoond.

Een aantal verschijnselen van TSC kan al vóór of bij de geboorte duidelijk zijn, maar de meeste symptomen ontstaan in de loop van het leven. Daardoor kan het moeilijk zijn de diagnose TSC op jonge leeftijd te stellen. Soms is jarenlang onzeker of iemand wel of niet TSC heeft. De rode plekjes in het gezicht bijvoorbeeld zijn pas te zien vanaf een jaar of 5. Bij kleinere kinderen is ook het ontwikkelingsniveau nog niet goed te beoordelen. Vaak zijn dus meerdere onderzoeken en consultaties bij diverse specialisten nodig om een compleet beeld van de situatie te krijgen. Na het stellen van de diagnose is het erg belangrijk om vast te stellen welke orgaansystemen zijn aangedaan en hoe ernstig ze zijn aangedaan.  In 2012 zijn DNA afwijkingen van het TSC1 of TSC2 gen erkend als een onafhankelijk criterium om de diagnose TSC te stellen, onafhankelijk of er sprake is van klinische afwijkingen.

Meer dan 90% van de mensen met TSC heeft hersenafwijkingen. Groepen zenuwcellen zijn niet op de goede plaats terecht gekomen in de hersenschors tijdens de zwangerschap. Ze liggen chaotisch door elkaar, waardoor de verbindingen tussen de zenuwcellen zich niet of slecht ontwikkelen. Het zijn aangeboren, goedaardige gezwellen die bij TSC tubers worden genoemd (en in medisch jargon: hamartomen). Je ziet ze in de hersenschors, maar ook dieper in de hersenen. Ze zijn dan eigenlijk blijven steken op hun weg van de hersenkamers naar het hersenoppervlak. Vooral de grote hersenen zijn aangedaan. Met MRI en ook wel met CT zijn de afwijkingen te zien.

Zo’n 80% van de mensen met TSC hebben huidafwijkingen.

• De rode knobbeltjes en bultjes naast de neus, op de wangen en de kin zijn faciale angiofibromen. In feite zijn het kleine gezwellen die bestaan uit bindweefsel en bloedvaatjes. Zij ontstaan meestal rond het vijfde tot zevende levensjaar en breiden zich geleidelijk uit over het gezicht. Sommige ervan nemen ook in grootte toe en krijgen een steeds rodere of rood paarse kleur.
• Een andere huidafwijking vormen de witte, pigmentloze espenbladvormige vlekjes. Deze vlekjes worden hypomelanotische maculae genoemd. Zij kunnen op het hele lichaam voorkomen en al bij de geboorte aanwezig zijn; het is dus een belangrijke eerste aanwijzing voor de mogelijkheid van TSC. Ook een witte haarlok komt wel eens voor.
• De chagrijnhuid is een licht verheven, verdikte plek met een grillige begrenzing. Het lijkt op de schil van een sinaasappel. Als je deze huidaandoening krijgt is dat meestal vanaf een jaar of 10.
• Rond de vinger- en teennagels en onder de nagelriemen kunnen goedaardige gezwelletjes ontstaan die uit bindweefsel bestaan: de Koenense fibromen. Deze gezwelletjes ontstaan tijdens de puberteit. Soms is er alleen maar een groef in de nagels zichtbaar. In een enkel geval kan zo’n gezwelletje gaan bloeden en moet het chirurgisch verwijderd worden.
• Soms ook worden fibromen in de mond en op de neusslijmvliezen aangetroffen. Verder kunnen zachte, gesteelde fibromen of poliepjes in kleine of grote aantallen voorkomen in bijvoorbeeld liezen, oksels, nek of op de romp.

Het onderzoek van de huid gebeurt door een dermatoloog.

Huidaandoeningen:  angiofibromen in het gezicht in een beginnend en een vergevorderd stadium (1 en 2), witte pigmentloze vlekken (3 en 4), Koenense fibromen op de teennagels (5), chagrijnhuid (6) en fibromen op de rug en in de nek (7). 

Ook oogafwijkingen kunnen bij TSC voorkomen, maar deze zijn klinisch veel minder belangrijk. Het meest komen kleine hamartomen in het netvlies voor. Deze kleine goedaardige gezwelletjes worden gezien bij ongeveer 50% van de mensen met TSC, en zijn vaak al in de eerste levensjaren aanwezig. Zij kunnen dus van groot belang zijn voor een tijdige diagnose. Daarnaast zie je in het netvlies soms zogenaamde mulberry spots (moerbeivlekken). Dit zijn kleine bloedvatkluwentjes. Ook zie je soms een ongelijkmatige verdeling van pigment. Al deze afwijkingen vormen geen echte bedreiging voor het oog of het gezichtsvermogen.

Hamartomen in het netvlies, hier (in tegenstelling tot meestal) centraal gelegen.

De nieren zijn vaak aangedaan bij TSC na het eerste levensjaar.  Er kunnen cysten voorkomen – holle ruimtes, meestal met vocht gevuld – die veelal geen klachten geven. De andere aandoening vormen de zogenaamde angiomyolipomen. Zij vormen de belangrijkste nierafwijking bij TSC en komen bij 50 tot 85% van alle TSC patiënten voor. Angiomyolipomen zijn goedaardig, maar kunnen vervelende symptomen veroorzaken. Vrijwel altijd zijn er meerdere in beide nieren. Ze bevatten vet- en spierweefsel, maar vooral veel bloedvaten waarvan de wand zwak is en makkelijk scheurt. Dit veroorzaakt bloedingen in het nierweefsel of in het nierbekken. Zolang de angiomyolipomen klein blijven geven zij geen klachten; pas bij een doorsnede van meer dan 3,5 cm is er een reëel risico op een bloeding. Een bloeding veroorzaakt hevige, krampende pijn in de zij en in de rug, bloederige urine, of beide. Soms worden de nieren door de vele angiomyolipomen zo groot, dat deze als een gezwel aanvoelen, en door inwendige druk de werking van de nier belemmeren. Als gevolg van een of meerdere bloedingen en het verlies van nierfunctie kan bloedarmoede ontstaan. Bij een sporadisch optredende ernstige bloeding kan een shocktoestand optreden. Nierbloedingen zijn op volwassen leeftijd de meest voorkomende doodsoorzaak bij TSC.  Nuttige adressen zijn ook: Nierpatiëntenvereniging www.nvn.nl en de Nierstichting www.nierstichting.nl

Nieren: angiomyolipomen en cysten.

Bij 40% van de mensen die TSC hebben komt een aangeboren, goedaardige tumor in het hart voor: de rhabdomyoom. Deze tumor wordt tegenwoordig vaak al tijdens de zwangerschap ontdekt als er een echo wordt gemaakt en als die er zit, is dat het eerste teken dat er sprake kan zijn van TSC. Meestal heeft het kind hiervan geen last, vooral ook omdat de tumor de neiging heeft om na de geboorte spontaan kleiner te worden en zelfs te verdwijnen. In een enkel geval is chirurgisch ingrijpen noodzakelijk, bijvoorbeeld als het rhabdomyoom zo groot is dat de bloedstroom in het hart er hinder van heeft. Ook kunnen na de geboorte hartritmestoornissen optreden, deze zijn meestal mild.

Drie rhabdomyomen (pijlen) in de linker hartkamer (LV)

Het longprobleem dat het meest voorkomt bij TSC heet lymfangioleiomyomatose, afgekort LAM. Deze aandoening komt bij bijna 40% van de volwassen vrouwen met TSC voor en uitsluitend bij volwassen vrouwen. Hoe dit komt is niet bekend, maar waarschijnlijk heeft het te maken met hormonen. Het grootste deel van hen heeft geen enkel symptoom van een longaandoening; hooguit 5% krijgt er uiteindelijk last van.

LAM wordt veroorzaakt door abnormale groei en deling van cellen die mutaties hebben in de TSC-genen. Deze LAM-cellen woekeren door de longen en veroorzaken vernauwing van de luchtwegen en bloedvaten. Ook ontwikkelen zich cysten, die meestal lucht bevatten, maar niet bijdragen aan de ademhaling. Als er problemen zijn is dat meestal kortademigheid, soms ook hoesten en een piepende ademhaling. Bij ongeveer 50% van de mensen met symptomen die bij LAM horen, wordt LAM voor het eerst ontdekt door een klaplong. De meeste mensen met LAM en hebben geen behandeling nodig. Soms is het nodig de symptomen, zoals kortademigheid, te bestrijden.

Putjes in het tandglazuur – vaak op de snijvlakken van de tanden – is ook een afwijking die hoort bij TSC. Deze leiden overigens zelden tot tandbederf. Ook fibromen op het tandvlees worden regelmatig gezien. Grote fibromen kunnen problemen geven omdat ze makkelijk gaan bloeden. Deze afwijking levert verder weinig problemen op, maar is vooral van belang bij het stellen van de diagnose.

Tandglazuur met kenmerkende afwijkingen in de vorm van zeer kleine putjes (dental pits).

Bij mensen met TSC kunnen karakteristieke veranderingen in het skelet optreden. Deze bestaan in de meeste gevallen uit kleine holtes in de botstructuur van schedel, vingers en tenen, botjes van middenhand en middenvoet en wervelkolom. Deze zijn echter zeldzaam en hebben weinig betekenis. Zij maken ook geen deel meer uit van de diagnostische criteria.

70 tot 80% Van de mensen met TSC heeft op enig moment in zijn leven epilepsie. De hersenafwijkingen zijn hiervan de oorzaak. Kenmerk van epilepsie is een stoornis in de hersenfunctie die op onvoorspelbare momenten optreedt. Iemand die een toeval krijgt heeft vaak een daling van het bewustzijn of is bewusteloos. Vaak zie je ook onwillekeurige of schokkende bewegingen van (delen van) het lichaam.

Epilepsie is vaak het eerste teken dat er sprake is van TSC. Twee derde van de mensen met TSC krijgt de eerste aanvallen voor het vijfde jaar. Er is een sterk verband tussen de epileptische aanvallen en de ontwikkelingsachterstand en verstandelijke beperking die je ook vaak ziet bij mensen met TSC. De verstandelijke beperking is ernstiger als een kind met TSC al op jonge leeftijd epilepsie heeft. Als de epilepsie zich voordoet vóór het derde  jaar hebben kinderen met TSC in twee derde van de gevallen een verstandelijke beperking. Begint de epilepsie ná de leeftijd van 3 jaar, dan is dit slechts 20%. Mensen met TSC die nooit epileptische aanvallen hebben gehad, zijn in minder dan 10% van de gevallen in hun verstandelijke ontwikkeling achtergebleven. Van de mensen met TSC met een normale intelligentie heeft ongeveer 70% epilepsie.  Van de mensen met TSC met een verstandelijke beperking heeft vrijwel iedereen epilepsie.

De kans op een redelijke verstandelijke ontwikkeling is veel groter als er vroeg met medicatie behandeld wordt en de aanvallen verdwijnen. Meer informatie over salaamkrampen lees je hieronder.

Voor epilepsie en verstandelijke beperking zijn er tal van organisaties. Hieronder vind je er een aantal en meer vind je op de site onder ‘Patiënteninformatie’, nuttige adressen.

• Stichting MEE
• Sien
• Kind met handicap
• Iederin
• Stichting Het gehandicapte kind
• Landelijke belangenorganisatie dóór en vóór mensen met een verstandelijke beperking
• Belangennetwerk verstandelijk gehandicapten
• Nederlands Jeugd Instituut
• Mantelzorg NL (belangenorganisatie voor mantelzorgers)
• Nederlandse Vereniging voor Autisme
• Tijdige herkenning en passende hulp voor jonge kinderen met vermoeden van autisme
• Van Overleven naar leven, autisme
• Epilepsie Fonds Nederland
• Sein, expertisecentrum epilepsie en slaapgeneeskunde
• Expertisecentrum Genetische Syndromen
• Gesprekstool voor kinderen, jongeren en hun ouders
• Aanvalsdetectie en alarmering bij epilepsie